学生基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

生源地

政治

面貌

入学前

户口

□城镇□农村

家庭共同居住人口数（含本人）

高中毕业

学校

家庭基本信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县

家庭类型

双亲家庭（）单亲家庭（）父母离异（）孤儿（）烈属（）

家庭经济状况信息

家庭人均月收入（元）。学生已获资助名称、金额及时间

。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

家庭经济情况介绍（100字以上说明）：

地区

民政

部门

证明

兹证明我地区同学以上所列家庭经济情况属实，特此证明。

村委会或街道民政部门

经办人签字：

盖章

年月日

乡镇民政部门

经办人签字：

盖章

年月日

市县民政部门

经办人签字：

盖章

年月日

签章

本人保证以上内容均属实。

学生本人签字：

保证以上内容均属实。

学生家长或监护人签字：

班级审核意见

签字：

年月日

二级学院审核意见

签字：盖章

年月日