一．基本信息

姓名：

性别：1.男2.女

族别：

是否独生子女：1.是2.否

学生来源：1.城市2.县城3.农村

家庭情况：

1.普通2.单亲3.离异

家庭经济状况：

1．贫困生2.非贫困生

年级：1.大一2.大二3.大三

4.大四5.大五

所学专业：

自杀方式：

1.跳楼2.自缢3.割腕

4.服药5.触电6.其他

自杀时间：

1.上午2.下午

3.晚上4.凌晨

是否有家庭自杀遗传史：

1.父2.母3.其他亲属

本人既往是否有过自杀行为：

1.有2.无

心理普查中是否为中度以上心理问题者：

1.是2.否

自杀前是否寻求过心理咨询或其他的帮助：

1.有2.无

二．危机事件经过（时间序列·，从发生到现在）

三．危机处理经过（时间序列·，从发生到现在）

四．引起自杀的原因分析（抑郁症、负性生活事件及其他）

五．该生性格特点及主要成长经历，包括与主要家庭成员之间的关系

六．处理自杀事件后续工作（如对所在班级辅导、对家长的心理疏导及其他和后续工作）

七．经验和教训

本次事件处理中比较成功的经验：

本次事件疏漏环节：

本次事件处理中比较困难的部分：